医保好政策！11月1日起湘南学院附属医院（三级甲等综合医院）可以报销职工普通门诊医疗费用啦
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- 时间：2022-11-02
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本网讯（通讯员 刘志萍）根据《郴州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，郴州自2022年11月1日正式实施职工医保门诊共济保障制度，将普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，以减轻参保职工门诊医疗费用负担。主要变化体现在两个方面：一是职工普通门诊医疗费用报销从无到有；二是改革医保个人账户计入方式，拓宽个人账户使用范围。
一、职工医保门诊报销适用人群
郴州市职工（含县城）、省内异地职工，持社保卡、身份证、医保电子凭证三者之一即可报销。注：省内异地职工无须办理异地就医备案登记，可以直接结算。
一个自然年度内，在职职工最高报销限额为1500元，退休人员最高报销限额为2000元。三级医院起付标准300元，按60%比例支付，普通门诊费用报销标准：（普通门诊费用－起付标准－政策自付部分）×60%。
例如：患者李先生，65岁，郴州市职工医保，患高血压10余年，暂未办理特殊门诊，在医院首次门诊开具治疗高血压药物费用436.35元,根据郴州市医保报销政策（436.35-门槛费300）*60%=81.8元，本次就诊门诊统筹报销81.81元，实际个人支付354.54元（含门槛费300元，该患者之后本年度门诊就诊报销不再支付门槛费）。
三、个人账户计入方式和使用范围
1.在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
2.退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度按2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%（75元/月）划入。
2.可以用于支付参保人员参加大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。
3.可以用于参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。
以下情况不予报销：
1.停保或未按规定缴纳基本医疗保险费期间发生的门诊费用；
2.住院期间发生的普通门诊费用；
3.享受门诊慢特病期间，因该病种发生的普通门诊医疗费用；
4.非定点医疗机构发生的门诊费用；
5.非本人发生的门诊统筹费用；
6.其他不符合基本医疗保险规定的医疗费用。
一、职工医保门诊报销适用人群
郴州市职工（含县城）、省内异地职工，持社保卡、身份证、医保电子凭证三者之一即可报销。注：省内异地职工无须办理异地就医备案登记，可以直接结算。
二、报销额度
一个自然年度内，在职职工最高报销限额为1500元，退休人员最高报销限额为2000元。三级医院起付标准300元，按60%比例支付，普通门诊费用报销标准：（普通门诊费用－起付标准－政策自付部分）×60%。
例如：患者李先生，65岁，郴州市职工医保，患高血压10余年，暂未办理特殊门诊，在医院首次门诊开具治疗高血压药物费用436.35元,根据郴州市医保报销政策（436.35-门槛费300）*60%=81.8元，本次就诊门诊统筹报销81.81元，实际个人支付354.54元（含门槛费300元，该患者之后本年度门诊就诊报销不再支付门槛费）。
三、个人账户计入方式和使用范围
（一）个人账户计入方式
1.在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
2.退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度按2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%（75元/月）划入。
3.个人账户计入办法自2023年1月1日起执行。
（二）个人账户使用范围
1.可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
2.可以用于支付参保人员参加大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。
3.可以用于参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。
4.个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
温馨提示
温馨提示
以下情况不予报销：
1.停保或未按规定缴纳基本医疗保险费期间发生的门诊费用；
2.住院期间发生的普通门诊费用；
3.享受门诊慢特病期间，因该病种发生的普通门诊医疗费用；
4.非定点医疗机构发生的门诊费用；
5.非本人发生的门诊统筹费用；
6.其他不符合基本医疗保险规定的医疗费用。
编辑：许莉珺 审核：李莉
